一、出台背景 

2013年9月以来，国家先后出台《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》和《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》，云南省也出台了《欧冠冠军足彩_欧冠足球竞猜-投注|官网关于促进健康服务业发展的实施意见》、《欧冠冠军足彩_欧冠足球竞猜-投注|官网关于进一步发挥保险功能作用促进经济社会发展的意见》，都包含对商业健康保险发展的支持政策。 

按照《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》中“各省（区、市）人民政府要结合实际制定具体实施意见，促进本地区商业健康保险持续健康发展”要求，云南保监局自2014年12月开始着力研究起草具体实施意见，经过两轮征求政府相关部门和保险公司意见，反复修改完善，形成了《实施意见》。《实施意见》的出台，是第一次从省级层面全面部署商业健康保险发展的专项文件，将起到以下作用： 

一是有利于助推经济转型。在“调速换挡期”的经济新常态下，扩大内需是推动经济提质增效升级的重要手段，要扩大内需就要让老百姓愿消费、敢消费、能消费，需要解决老百姓一些未来不确定预期，解决老百姓的医疗和养老两大后顾之忧。发展商业健康保险可以丰富健康保险的供给，能够为广大人民群众提供健康的风险保障，这样就无需为有可能出现的健康风险而增加储蓄，从而有利于提高当期的消费水平，扩大内需，提振经济。 

二是有利于完善多层次医疗保障体系，降低人民群众医疗费用负担。发展多种形式的补充医疗保险等商业健康保险，建立由基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等有机衔接的医疗保障体系，有效增加医疗保障供给，降低老百姓看病个人承担费用比例，切实减轻人民群众医疗费用负担。 

三是有利于防范和化解医疗纠纷。《实施意见》特别强调加快发展医疗责任保险和医疗意外保险等医疗执业保险，运用商业保险的机制，积极参与第三方调解机制的预防、处置和化解医疗纠纷，对于维护医患双方合法权益、保障正常医疗秩序起到积极作用。 

二、主要内容 

《实施意见》共分4部分15条。 

第一部分为“扩大商业健康保险供给”（第1-3条），一是丰富商业健康保险产品，对传统商业健康保险产品和创新型健康保险产品开发均提出了要求;二是加快发展医疗执业保险，明确到2015年底前，全省三级公立医院医疗责任保险参保率达到100%，二级公立医院参保率达到90%以上的目标;三是支持健康产业科技创新。 

第二部分为“推动完善医疗保障服务体系”（第4-6条），一是全面推进并规范城乡居民大病保险，明确从2015年起在全省全面推行城乡居民大病保险;二是稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，加大政府购买服务力度，支持有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务;三是完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制，鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险定点医疗机构，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾等问题。 

第三部分为“提升管理和服务水平”（第7-11条），一是加强单独核算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度建设;二是切实提升专业服务能力，加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，持续提升从业人员的综合素质和业务能力;三是发挥统一法人管理和机构网络优势努力提供优质服务;四是提升信息化建设水平，支持商业保险机构加强信息系统建设，满足商业健康保险日益增长的数据处理需求;五是加强监督管理，完善多部门监管合作机制，按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查。。 

第四部分为“优化发展环境”（第12-15条），包含加强组织领导、引导投资健康服务产业、落实完善财政税收等支持政策、营造良好社会氛围4项。落实完善财政税收等支持政策方面，云南保监局与省财政厅、地税局联合起草《云南省商业健康保险个人所得税政策试点工作实施方案》，经省政府同意后上报了财政部、国家税务总局和保监会。 

三、我省商业健康保险发展情况 

目前，云南省有32家保险公司可以经营商业健康保险业务，健康保险产品涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险、和失能收入损失保险，与基本医保衔接的医疗费用保险、疾病保险等传统商业健康保险发展迅速。 2009年-2015年5月，全省商业健康保险累计赔付支出80.34亿元，有效发挥了商业保险的经济补偿作用。 

城乡居民大病保险方面：2014年度，保险公司在13个州市承办了19个城乡居民大病保险项目，覆盖人群2458.63万人，约占全省参加城乡基本医保总人数的62.86%，全年赔付19.49万人次,累计支付赔款4.57亿元。截至2015年6月30日，保险公司在13个州市承办了22个城乡居民大病保险项目，全省总覆盖人数约3089.64万人，约占参加全省城乡居民基本医保总人数的79%，较2014年末增加16.14%。昆明、曲靖等10个州市实现了城乡居民全覆盖，随着各地大病保险工作的不断推进，承办范围将进一步扩大。 

参与基本医保经办方面：国家提出深化医改要政府和市场“两手并用”，商业健康保险要发挥专业优势，探索经办各类医保的有效途径，与基本医保形成合力，云南保险业也为此进行了积极尝试,如保险公司与红河州人社局签订专业审核委托书，州人社局通过购买服务的方式委托保险公司对城镇（职工、居民）基本医疗保险、工伤、生育保险“两定”医疗机构的服务行为进行审核。自2014年5月审核工作启动以来，公司出动检查人员612人次，检查定点医疗机构230家，从医疗机构的仪器设备、药品购销台账、在床在院率、病历检查等多方面入手，审核出不合理费用1260万元，追回医疗保险基金842万元,保险公司专业优势充分发挥，实现了政府、医疗机构、群众和公司共赢的局面。 

民政救助补充医疗保险方面：经过在昭通市3年的积极探索, 民政救助群体补充医疗保险2015年已经实现昭通全市82万城镇低保、农村低保和农村五保三类特殊困难人群全覆盖,2015年1月-5月累计为特殊困难人群赔付36944人次，赔付金额1205.31万元。楚雄州大姚县启动了城乡特困居民重特大疾病救助保险试点，开始试点民政救助群体补充医疗保险，2015年服务特困人群4.28万人。 

医疗责任保险方面：按照《关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发〔2014〕42号）要求，云南保监局与云南省卫生厅、司法厅等单位先后对医责险工作开展具有特点的玉溪、楚雄，以及海南、宁波、天津等地区进行了调研，学习借鉴我省和其他省市医疗责任保险工作先进经验。2014年12月以来，云南保监局与省卫计委对调研报告、《关于加强全省医疗责任保险和医疗纠纷人民调解工作的实施意见》（以下简称《意见》）及《云南省医疗责任保险统保方案》（以下简称《统保方案》）进行了多次研究讨论和修改完善。截至2015年5月底，《意见》已定稿，由云南省卫计委报送云南省政府待批。《统保方案》的雏形都已基本完成，并已通过第一轮专家论证，下一步修改后将进行第二轮论证。2015年1-5月云南省医疗责任险累计赔付支出4263.57万元，充分防范化解了医疗纠纷，为构建和谐医患关系搭建了良性循环发展平台。